اقرار بالعلم بما يتهدد العين المؤجرة

أقر أنا ........ بأن السيد / ........ مستأجر العين الكائنة ........ بموجب عقد الايجار المبرم فيما بيننا قد أخطرنى بأن ........
و هذا اقرار منى بتمام الاخطار ,
تحريرا فى ..-..-....
" المقر "